हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम
- दावे क्या होते हैं
- क्लेम के प्रकार
- आवश्यक दस्तावेज़
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Updated on Aug 17, 2023 4 min read
Content Manager with heart, mind, and soul dedicated to creating impactful content that exceeds the market standard, delivers and reaches the readers conveniently. Besides producing high-ranking content, my focus lies in creating content that solves user queries and adds value.
Written By: Himanshu Kumar
Updated on Jan 15, 2025
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Reviewed By: Anchita Bhattacharyya
15 min read
हेल्थ इंश्योरेंस में, क्लेम एक पॉलिसीधारक द्वारा बीमा कंपनी को सबमिट किए गए औपचारिक अनुरोध को संदर्भित करता है, जिसमें चिकित्सा सुविधा में इलाज के दौरान किए गए मेडिकल बिलों के मुआवजे की मांग की जाती है। क्लेम हेल्थ इंश्योरेंस का एक महत्वपूर्ण पहलू है क्योंकि वे पॉलिसीधारकों को खरीदी गई इंश्योरेंस पॉलिसी से वित्तीय लाभ प्राप्त करने की अनुमति देते हैं।
क्लेम-फाइलिंग प्रक्रिया को सुचारू रूप से सुनिश्चित करने और यह सुनिश्चित करने के लिए कि क्लेम अस्वीकार नहीं किए गए हैं, कंपनियों द्वारा पेश की जाने वाली क्लेम प्रक्रियाओं और हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम के प्रकारों को समझना महत्वपूर्ण है।
हेल्थ इंश्योरेंस दो प्रकार के क्लेम प्रदान करता है जो नीचे सूचीबद्ध हैं:
कैशलेस और रीइंबर्समेंट क्लेम भरने की प्रक्रिया अलग-अलग है। आइए हम एक-एक करके दोनों प्रक्रियाओं को ।
चरण 1: क्लेम इंटिमेशन
योजनाबद्ध अस्पताल में भर्ती होने के लिए पॉलिसीधारक को बीमा कंपनी को 48 घंटे पहले सूचित करना होगा। आपातकालीन अस्पताल में भर्ती होने के लिए, पॉलिसीधारक को 24 घंटे के भीतर बीमा कंपनी को सूचित करना होगा।
पॉलिसीधारक फोन कॉल या ईमेल के जरिए कंपनी को सूचित कर सकता है। वह नेटवर्क हॉस्पिटल में उपलब्ध थर्ड-पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर (TPA) से संपर्क कर सकता है और वे इंश्योरेंस कंपनी को सूचित करेंगे। यह सलाह दी जाती है कि क्लेम की सुचारू सूचना के लिए TPA की सहायता लें।
TPA पॉलिसीधारक को प्री-ऑथराइज़ेशन फ़ॉर्म भरने और उसे इंश्योरेंस कंपनी को सबमिट करने में मदद करता है। इसके बाद बीमा कंपनी इलाज शुरू करने के लिए एक विशिष्ट प्री-ऑथराइजेशन राशि को मंजूरी देती है।
चरण 2: दस्तावेज़ सत्यापन
इलाज पूरा होने के बाद, टीपीए बीमाकर्ता को इलाज पर लगाए गए शुल्कों के सभी विवरणों के साथ अंतिम बिल जमा करता है.
इंश्योरेंस कंपनी सबमिट किए गए दस्तावेज़ों की समीक्षा करती है और ज़रूरत पड़ने पर अतिरिक्त दस्तावेज़ मांगती है। बीमा कंपनी अस्पताल आने और सभी उपचार प्रक्रियाओं को सत्यापित करने के लिए एक डॉक्टर को प्रतिनियुक्ति पर भी भेज सकती है।
चरण 3: सेटलमेंट
एक बार मूल्यांकन पूरा हो जाने के बाद, दावा या तो स्वीकृत हो जाता है या अस्वीकार कर दिया जाता है। अगर मंज़ूर हो जाता है, तो इंश्योरर सीधे हॉस्पिटल में क्लेम सेटल करता है। अगर क्लेम अस्वीकार कर दिया जाता है, तो पॉलिसीधारक अपनी जेब से बिल का निपटान कर सकता है और बाद में रीइम्बर्समेंट क्लेम के लिए आवेदन कर सकता है।
चरण 1: नॉन-नेटवर्क अस्पताल में उपचार
अपनी पसंद के किसी अस्पताल या स्वास्थ्य सुविधा में चिकित्सा उपचार प्राप्त करने के बाद, अपनी जेब से मेडिकल बिलों का निपटान करें। सभी आवश्यक डॉक्यूमेंट इकट्ठा करें जैसे कि मेडिकल बिल, प्रिस्क्रिप्शन, डायग्नोस्टिक रिपोर्ट, डिस्चार्ज सारांश आदि।
चरण 2: क्लेम इंटिमेशन
इलाज के बारे में और प्रतिपूर्ति का दावा करने के अपने इरादे के बारे में बीमा कंपनी को सूचित करें। यह अक्सर उनकी आधिकारिक वेबसाइट पर, ईमेल के माध्यम से या कंपनी की ग्राहक सेवाओं पर कॉल के माध्यम से ऑनलाइन किया जा सकता है। एक बार जब आप कंपनी को सूचित कर देते हैं, तो वे आपको एक 'क्लेम नंबर' प्रदान करेंगे, जो क्लेम फ़ॉर्म भरते समय आपसे पूछा जाएगा।
चरण 3: डॉक्यूमेंट सबमिशन
सूचना के बाद, पॉलिसीधारक के पास प्रतिपूर्ति प्राप्त करने के लिए बीमा कंपनी को दस्तावेज़ जमा करने के लिए 30 दिन का समय होता है। डॉक्यूमेंट ऑनलाइन या ऑफलाइन सबमिट किए जा सकते हैं। लेकिन, तेज़ प्रतिपूर्ति प्रक्रिया के लिए निकटतम शाखा में दस्तावेज़ जमा करने की अनुशंसा की जाती है।
डॉक्यूमेंट ऑनलाइन सबमिट करते समय, कंपनी की आधिकारिक वेबसाइट से क्लेम फॉर्म डाउनलोड करें, इसे आवश्यक विवरणों के साथ भरें और स्कैन करें और इसे आधिकारिक वेबसाइट पर सभी पूछे गए दस्तावेज़ों के साथ केवल इसके क्लेम सेक्शन में सबमिट करें। हालांकि, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि यदि आवश्यक हो तो बीमा कंपनी के पास दस्तावेज़ों की भौतिक प्रतियों का अनुरोध करने का अधिकार सुरक्षित है।
ब्रांच में डॉक्यूमेंट सबमिट करते समय, क्लेम फॉर्म मांगें, उसे भरें और सभी डॉक्यूमेंट के साथ सबमिट करें। शाखा का प्रतिनिधि आपको दस्तावेज़ प्राप्त करने के लिए रसीद प्रदान करेगा। यह रसीद दस्तावेज़ जमा करने के प्रमाण के रूप में कार्य करती है।
क्लेम फॉर्म में दो अलग-अलग सेक्शन शामिल हैं: फॉर्म A और फॉर्म B. डॉक्टर इलाज का विवरण और संबंधित खर्च प्रदान करके फॉर्म A को पूरा करने के लिए जिम्मेदार होते हैं, इसके बाद अस्पताल की आधिकारिक स्टाम्प भी लगाई जाती है। पॉलिसीधारकों को फॉर्म B भरना आवश्यक है।
चरण 4: प्रतिपूर्ति की प्रोसेसिंग
एक बार क्लेम स्वीकृत हो जाने के बाद, बीमाकर्ता पॉलिसी कवरेज और शर्तों के आधार पर पात्र प्रतिपूर्ति राशि निर्धारित करता है और 15 से 30 दिनों के भीतर एनईएफटी के माध्यम से पॉलिसीधारक के बैंक खाते में स्वीकृत राशि को स्थानांतरित करता है।
यदि बीमा कंपनी प्राप्त दस्तावेज़ों से संतुष्ट नहीं है, तो वे पॉलिसीधारक को इसके बारे में सूचित करते हैं और अतिरिक्त रूप से पूछे गए दस्तावेज़ और प्रमाण भेजने के लिए एक विशिष्ट समय देते हैं। एक बार क्लियर हो जाने के बाद, क्लेम या तो अस्वीकार कर दिया जाता है या उसकी प्रतिपूर्ति कर दी जाती है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद के खर्चों का लाभ केवल प्रतिपूर्ति दावों के माध्यम से लिया जा सकता है।
हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम को प्रभावित करने वाले कई कारक हो सकते हैं:
अगर क्लेम अस्वीकार किए जाते हैं, तो पॉलिसीधारक बीमा कंपनी से फिर से विचार करने के लिए कह सकता है। दावों पर फिर से विचार करना हर संगठन के लिए एक अलग प्रक्रिया का पालन करता है। कंपनी द्वारा उठाए गए सामान्य कदम इस प्रकार हैं:
रीइंबर्समेंट क्लेम
यहां उन दस्तावेज़ों की सूची दी गई है, जिन्हें आपको हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम की प्रतिपूर्ति के लिए फाइल करना होगा।
कैशलेस क्लेम
यहां उन दस्तावेज़ों की सूची दी गई है, जिन्हें आपको हेल्थ इंश्योरेंस में कैशलेस क्लेम के लिए फाइल करने की आवश्यकता होती है.
क्लेम फॉर्म और डॉक्यूमेंट इंश्योरर या थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर को भेजे जाने चाहिए. नेटवर्क हॉस्पिटल में कैशलेस क्लेम के लिए आवश्यक डॉक्यूमेंट, रीइम्बर्समेंट क्लेम रजिस्टर करने के लिए आवश्यक डॉक्यूमेंट से अलग होते हैं।
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